Az állati fehérjefogyasztás veszélyei

Az állati eredetű fehérjeforrások majdnem a teljes lakosság étrendjében szerepelnek, általában naponta több alkalommal is. Szükségesnek, termé­szetesnek és magától értetődőnek tűnik ezeknek az élelmiszereknek a napi fogyasztása, mégis egyre több tudományos bizonyíték enged arra követ­keztetni, hogy az állati eredetű táplálékok fogyasztása hozzájárulhatnak számos civilizációs megbetegedés kialakulásához, illetve súlyosbíthatnak már kialakult betegségeket is. A cikk a teljesség igénye nélkül igyekszik felhívni a figyelmet arra a növekvő mennyiségű kutatási eredményre, amely segít tisztázni az összefüggéseket a táplálkozás és a civilizációs betegségek között.

Változó ajánlások

A WHO (Egészségügyi Világszervezet) Nem­zetközi Rákkutató Ügynöksége (IARC) 2015- ben több mint 800 tudományos vizsgálat eredményeit alapul véve a vörös húsokat a „valószínűleg rákkeltő az emberekre néz­ve” (probably carcinogenic to humans, 2/a) kategóriába, míg a feldolgozott húskészít­ményeket az „emberekre nézve rákkeltő” (carcinogenic to humans, 1/a) kategóriába sorolta.1 De mit is jelent ez valójában? Az állásfoglalás szerint a húskészítmények tumoros megbetegedésekben betöltött szerepük alapján ugyanabba a kategó­riába tartoznak, mint a dohányfüst vagy a plutóniumexpozíció. A párhuzam persze nem mennyiségi, sokkal inkább minőségi.

Ennek az összefüggésnek a szemlélet­formáló jellegét jól mutatja egy korábbi amerikai javaslat a World Cancer Research Fund részéről.2 Az ajánlásban – számos dietoterápiás és életmódi intervenció mellett – a korábban bevett „csökkentés” (reduce) helyett az „elkerülés” (avoid) szere­pel mint javasolt változtatás a húskészítmé­nyek fogyasztására vonatkozóan. Ez nem csupán szóhasználati különbséget takar. A közvélekedéssel szemben nincs olyan elfogyasztott mennyiségük a feldolgozott húskészítményeknek, amelyet az ajánlás rizikó nélkülinek fogadna el.

Ez az idegennek ható kijelentés szá­mos jó minőségű tanulmány tekintetében is megállja a helyét. Egy 2014-ben publikált metaanalízis végpontja az összes halálo­zás volt a húsfogyasztás tükrében. A tanul­mány kilenc prospektív vizsgálat eredmé­nyeit tekintette át, ami összesen 1 330 352 fő és 137 376 haláleset statisztikai adatait tartal­mazza. Az eredmények szerint különösen a feldolgozott húskészítmények jelentenek szignifikánsan emelkedett halálozási koc­kázatot. A szerzők felhívják a figyelmet arra, hogy a rizikó akkor is emelkedett, ha a vö­rös hús és a feldolgozott húskészítmények fogyasztása alacsony.3

Mit tapasztalhatunk, ha csökkentjük a húsfogyasztást? Az EPIC vizsgálat eredmé­nyeiből képzett adatokból (mintegy 448 568 fő és 26 344 halálozás) megállapítható, hogy az összes halálozást tekintve 3%-os csök­kenés lenne elérhető, ha a feldolgozott húskészítmények fogyasztását 20 gramm/ nap mennyiségre csökkentenénk. A halá­lozás visszaesése olyan betegségek ritkább jelentkezésében lenne tetten érhető, mint a szív-ér rendszeri megbetegedések vagy a tumoros megbetegedések. A tanulmány érdekessége, hogy a mennyiségi ajánlást az európai populációra vonatkozóan tette.4  Egy másik, hasonlóan nagy elemszámú vizsgálat (322 263 férfi és 223 390 nő) eredmé­nyei tovább erősítik a feltételezést, hogy a fel­dolgozott húskészítmények fogyasztásának csökkentése erőteljes rizikócsökkenést képes előidézni számos betegség, egyebek mellett a tumoros betegségek előfordulásában.5

Állati fehérjék és a daganatos betegségek

Bizonyos tumoros betegségek kialakulása, progressziója jelentős mértékben függ az elfogyasztott állati eredetű fehérje mennyi­ségétől. Különösen igaz ez a prosztata tu­moros megbetegedésére. Ez esetben a hús elkészítése közben keletkező mutagén hatá­sú heterociklikus aminok és policiklusos aro­más szénhidrogének játszhatnak szerepet a rosszindulatú elváltozás promóciójában.6 Ezek a vegyületek bármely húsféleség (ser­tés, marha, csirke, hal) magas hőmérsékleten vagy nyílt tűz fölött történő elkészítése során létrejönnek. A prosztatatumor progresszió­jában a tojásfogyasztás és a bőrös pulyka­hús fogyasztása tekinthető további jelentős kockázati tényezőnek.7 Napi egy tojás elfo­gyasztása duplájára növeli a prosztatatumor progressziójának kockázatát. A feltételezett mechanizmus, ami a leírt jelenséget magya­rázhatja, a tojás magas kolintartalma lehet, amelyről még szót ejtünk a szív-ér rendszer megbetegedéseinél is. Az állati eredetű élelmiszerek fogyasztá­sa emeli az inzulinszerű növekedési faktor-1 (IGF-1) szintjét, ez hozzájárulhat a tumoros betegségek promóciójához és progresszió­jához egyaránt. Az IGF-1-szint alacsonyabb a növényi alapú étrend mellett, így az IGF-1 alacsonyabb szintje magyarázhatja, hogy tumoros elváltozások kisebb arányban je­lennek meg ebben a populációban.8

Szív-ér rendszeri megbetegedések – mit tehet az étrend?

Az állati eredetű élelmiszerekben található koleszterinnek és telített zsírnak a szív-ér rendszeri betegségek kialakulásában játszott szerepéről egymásnak ellentmondó tanul­mányokat találhatunk a szakirodalomban is. Egy 2010-ben publikált metaanalízis nem talált összefüggést a szív-ér rendszeri megbetegedés kialakulásának kockázata és a telített zsírok bevitele között.9 Megjegy­zendő, hogy az említett tanulmánnyal szem­ben számos komoly kifogást és bírálatot fo­galmaztak meg.10 A kritikákon túl érdemes megemlíteni, hogy a vizsgálat időtartama, a koleszterinértékek kiindulási pontja vagy bizonyos szív-ér rendszeri és egyéb me­tabolikus rizikófaktorok megléte tovább árnyalhatja az összefüggést a telítettzsír-, illetve a koleszterinfogyasztás és a szív-ér rendszeri megbetegedés kialakulása között. Már régóta tudjuk például, hogy a koleszte­rinszint kiindulási értékeinek nagyfokú di­verzitása miatt az ok-okozati összefüggés tisztázására a keresztmetszeti vizsgálatok nem alkalmasak.11 Az idézett tanulmány kapcsán említésre méltó, hogy az Egyesült Államok tejgazdasági tanácsa (National Dairy Council) is támogatta a kutatást, ami további torzító tényezőként szerepelhet az összefüggés tisztázásában.

A szakirodalmi adatok áttekintése alapján javasolható a telített zsírok helyet­tesítése telítetlen és többszörösen telítetlen zsírokkal a szív-ér rendszer védelmében.12 A szív-ér rendszeri megbetegedések kap­csán kiemelendő Dean Ornish munkássá­ga. Ornish és csapata először bizonyította randomizált klinikai vizsgálat eredményei alapján (ugyan kis elemszámmal, de egy­éves időtartamra), hogy az életmódi változ­tatásoknak – alacsony zsírtartalmú, növé­nyi alapú étrend, dohányzás abbahagyása, stresszkezelés, mérsékelt fizikai aktivitás – köszönhetően gyógyszeres kezelés nélkül is jelentősen csökkenthető a koszorúerek ateroszklerózisa.13 Az adatokat 1990-ben publikálta a nagy tekintélyű Lancet hasáb­jain, ugyanakkor az eredmények klinikai al­kalmazása máig sem vált bevett gyakorlattá.

A vizsgálatot mások is megismételték (nagyobb elemszámmal, még hosszabb időn keresztül), hasonlóan kedvező ered­ményekkel. A tanulmányt kiegészítették különböző képalkotó vizsgálatokkal is. Az eredmények tovább erősítették a hipotézist, mely szerint a növényi alapú étrend eredményes a koszorúerek ateroszklerózisának megelőzésében és kezelésében is.14

A legújabb irányelvek a telített zsír fogyasz­tása szempontjából eltérőek:15
• jellemzően 10 energiaszázaléknál (napi 2000 kcal-ra vetítve kb. 21,5 g/nap) húzzák meg a felső határt (WHO, 2008), vagy ennél szigorúbban korlátozzák a bevitelt;
• kevesebb mint 7 energiaszázalékot (napi 2000 kcal-ra vetítve kb. 15 g/nap) tart kívánatosnak az American Diabetes Association (ADA, 2008);
• olyan kevés telített zsírt fogyasszunk, amilyen keveset csak lehet az Institutes of Medicine szerint (IOM, 2002/2005).

A szív-ér rendszeri megbetegedések kapcsán újabban a figyelem középpont­jába került a trimetilamin-N-oxid (TMAO), amely elsősorban az állati eredetű táplá­lékokban (belsőségek, tojás, tenger gyü­mölcsei, marhahús) jelen lévő kolinból és karnitinból képződik. Az átalakulás a bélfló­ra bizonyos mikroorganizmusai (elsősorban Peptostreptococcaceae és Clotridiaceae) se­gítségével indul, amelyek trimetilamint (TMA) képeznek. A felszívódó TMA a májban alakul át TMAO-vá, a flavo-monooxigenáz (FMO) enzim részvételével. Az így képződő TMAO hozzájárul az ateroszklerotikus plakkok ki­alakulásához és azok fenntartásához azáltal, hogy rontja a reverz koleszterintranszpor­tot.16,17 Érdekesség, hogy azoknál, akik teljes mértékben növényi alapú étrenden élnek, a TMAO kialakulása gátolt, ami elsősorban a mikrobiom megváltozásának köszönhető.

Cukorbetegség – újabb kóroki tényezők?

A cukorbetegség tekintetében újabban fel­vetődött a húsfogyasztás kóroki szerepe.18 A húsfogyasztás kapcsán egy tanulmány szerzői19 számos lehetséges mechanizmust említenek, amelyek hozzájárulhatnak a cu­korbetegség kockázatának növekedéséhez. A gyanúba fogott összetevők: telített zsír, transz zsír, koleszterin, fehérjék és aminosa­vak, hem vas, nátrium, nitrát és nitrózamin, glikációs végtermékek (advanced glycation end-products, AGEs). A glikációs végtermé­kek esetében felmerült azok primer kóroki szerepe is a 2-es típusú cukorbetegség patomechanizmusában.

Az állati eredetű élelmiszerek zöme jó fehérjeforrás, és nagy mennyiségű leucin aminosavat tartalmaz. A leucin nagy hatékonysággal aktiválja az mTORC1 (mammalian target of rapamycin complex 1) jelát­viteli utat, amelynek kóroki szerepe a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásában újab­ban vált ismertté. Nagyobb leucintartalmuk miatt – a zsír- és glükózbevitelen felül – kü­lön figyelmet érdemelnek az állati eredetű fehérjeforrások, különösképpen a húsok és a tejtermékek.20

A diabéteszt és az obezitást ötvöző műszó, a diabesity (diabezitás) jól szem­lélteti a két állapot közötti kapcsolatot. Az „ülő életmód”, a nagyfokú stressz, a nagy cukor- és zsírbevitel, a rostokban és növé­nyi antioxidánsokban szegény táplálkozás mellett kiemelendő a környezeti toxinok (perzisztáló organikus szennyezőanyagok, POP, valamint a nehézfémek) szerepe is a cukorbetegség etiológiájában.21 Ezek a vegyületek a lakosság zömének plazmájá­ban kimutathatók. Egy 1999 és 2002 között lezajlott egyesült államokbeli országos fel­mérés adatai alapján feltételezhető, hogy a perzisztáló organikus szennyezőanyagok önálló kockázati tényezőt jelentenek a cu­korbetegség kialakulásában.22 Egyes ta­nulmányok szerint az elhízás jobbára csak akkor tekinthető rizikófaktornak cukorbe­tegség kialakulására, ha sok a perzisztáló organikus toxin a beteg szervezetében. Ezt a felvetést a tanulmány szerzői saját adataik alapján is „megdöbbentőnek” tartották.23

A perzisztáló környezeti toxinok zöme zsíroldékony vegyület. Számos fajtájukat ismerjük, és jellemzőjük, hogy a táplálék­láncon keresztül képesek felhalmozódni (bioakkumuláció).24 A populáció átlagos tagjainak környezetitoxin-expozíciója leg­nagyobb részben (>90%) az állati eredetű élelmiszerekből származik.22 A vasbevitel kapcsán az állati eredetű élelmiszerekben lévő hemhez kötött vas biohasznosulása jobb. Az olyan étrendek­ben, amelyben csökkent mennyiségben vannak jelen vagy egyáltalán nincsenek állati eredetű élelmiszerek (vegetáriánus, vegán étrend), a vashiány elvben problé­mát jelenthet. A szakirodalom azonban beszámol róla, hogy nem ez a helyzet. Növényi alapú étrend mellett tendencia­szerűen javulnak a különböző makro- és mikrotápanyagok (A-vitamin, C-vitamin, E-vitamin, magnézium, élelmi rost) bevi­teli értékei, és a vas bevitele is nagyobb.25
A növényi és az állati eredetű táplálé­kainkban a vas eltérő formában van jelen. A hem vas (állati eredetű élelmiszerekben) fogyasztásának napi 1 mg-mal történő nö­velése 27%-kal növeli a szív-ér rendszeri megbetegedések kockázatát.26 A szak­irodalom további krónikus betegségek (stroke, 2-es típusú cukorbetegség, tumo­ros megbetegedések) emelkedett kockázatával kapcsolatban is említi a hemhez kötött vas bevitelét. A feltételezett hatásmechanizmus ez esetben a vas prooxidáns hatása, amely a fokozott szabadgyök-képződésen keresztül fejti ki nemkívánatos hatásait testszerte. A kockázatnövekedés a cukorbetegségre nézve is fennáll.27
A növényi alapú étrend számos ponton képes pozitív hatást gyakorolni a cukorbe­tegség kialakulásának megelőzésében, vala­mint annak kezelésében is hatékony lehet.28 Sőt, egyes szerzők hosszú távú (74 hetes), randomizált klinikai vizsgálatainak eredmé­nyei alapján elmondható, hogy az alacsony zsírtartalmú növényi alapú étrend hatéko­nyabban javította cukorbetegek glikémiás kontrollját és plazmalipidprofilját, mint a ha­gyományos, cukorbetegeknek szóló étren­di ajánlásokra épített étrend.29 A legújabb irányelvekben már szerepel a növényi ala­pú étrend (a mediterrán és a DASH [Dietary Approaches to Stop Hypertension] étrend mellett) a cukorbetegség kezelésére alkal­mas étrendek között (B szintű evidencia).30

A mindenevés környezeti ára

Az említett egészségügyi hatásokon felül az étkezés minőségének környezeti vonat­kozásai is vannak. Az ENSZ Élelmezésügyi és Mezőgazdasági Világszervezete (FAO) adatai alapján az ipari állattartás az üvegház hatású gázok nagyobb arányú kibocsátásá­ért felelős, mint a teljes közlekedési ágazat. Az emberi tevékenység kapcsán becsült üvegházgáz-kibocsátás 18%-a származik ettől az ágazattól. További környezetkáro­sító tényezőként ez az iparág tehető fele­lőssé a legnagyobb mértékben a termőföld erodálásáért és a vízkészletek elszennyező­déséért.31 A FAO felhívja a figyelmet arra, hogy becsléseik alapján ez az arány további 30%-kal növekedhet 2050-re, amennyiben nem születik fenntartható megoldás a ká­rosanyag-kibocsátás csökkentésére.32

Összegzés

A jó minőségű, torzításoktól és félreértel­mezésektől mentes tudományos szakiro­dalmi ismereteket gyakorlati ajánlásokká, végső soron személyre szóló tanácsokká kell a szakembereknek lefordítaniuk. Ez a feladat zavarba ejtően összetett, mivel az élelmiszerek hatásai csupán komplex mó­don értelmezhetők. A részletező magyará­zatokon felül (amelyek természetesen alap­ját kell hogy képezzék az akadémiai vitának és a gyakorlati ajánlásoknak is) érdemes az élelmiszereinkre mint „csomagokra” tekin­tenünk, így jobban érzékeltethető a táp­lálékként elfogyasztott élelmiszerek és az emberi szervezet közötti intim és összetett kapcsolat. Az állati eredetű élelmiszerek kapcsán például a nagy biológiai értékkel rendelkező fehérjeforrások fogyasztása többnyire nagy koleszterin-, telítettzsír- és energiabevitellel, esetenként jelentős nehézfém- és POP-expozícióval párosul. Ezeknek az összefüggéseknek a relevanciája csak a legújabb táplálkozástudomá­nyi kutatások eredményeiből olvasható ki, megértésük és gyakorlati alkalmazásuk azonban napjainkban lehetségessé vált. Folyamatosan fejlődő világunkban szükséges és időszerű a korábbi véleke­dések felülvizsgálata az újabb ismeretek fényében, nem az egyéni vagy ágazati gaz­dasági érdekek mentén, hanem a lakosság egészségi állapotának javításáért. Az ada­tok arra engednek következtetni, hogy a ki­egyensúlyozott, megfelelően összeállított növényi alapú étrend minden szempontból megfelelő alternatíva, és teljes mérték­ben kielégítő lehet az ember valamennyi életszakaszában (várandósság, szoptatás, kisgyermekkor, serdülőkor, felnőttkor, idős­kor, sportolás).33 Közleményünk a teljesség igénye nélkül született, figyelemfelhívó és gondolatébresztő szándékkal. Az említett kérdések jobb megértéséhez és magyará­zatához további nemzetközi és hazai tanul­mányok és publikációk szükségesek.

Minőségi növényi fehérjeforrás

A Sambirano Gold növényi fehérjepor különlegessége, hogy 100%-ban organikus, kizárólag bio összetevőket tartalmaz, ami magas szintű hasznosulást biztosít a szervezet számára. Az 59%-os fehérje tartalmat teljesen glutén, tej, E-szám, színezék, adalékanyag és vegyszermentes összetevők biztosítják. Ettől válik igazán hatékonnyá és egyedivé a Sambirano Gold vegán fehérjéje, ami kiváló, minőségi fehérjepótlást biztosít, akár a vegán, vegetáriánus étrendet követők számára is.

A szerzők munkahelye:
Szabó Zoltán,¹ Simon Sarolta,² Gubicskóné Dr. Kisbenedek Andrea,³ Szekeresné Dr. Szabó Szilvia,³ Ungár Tamás Lász­lóné Dr. Polyák Éva,³ Dr. Figler Mária^4
1Táplálkozástudományi szakoktató, ³egyetemi adjunktus, Pécsi Tudományegyetem, Egészségtudományi Kar, Táp­lálkozástudományi és Dietetikai Intézet, ²Dietetikus, Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvostudományi Kar, II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrológiai Centrum, ⁴PhD, egyetemi tanár, Pécsi Tudományegyetem, Egészségtu­dományi Kar, Táplálkozástudományi és Dietetikai Intézet és Általános Orvostudományi Kar, II. sz. Belgyógyászati Klinika és Nephrológiai Centrum

Irodalom:
1. International Agency for Research on Cancer. Vol. 114: Consumption of red meat and processed meat. IARC Work­ing Group, Lyon; 2015
2. World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research. Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington, DC, AICR, 2007
3. Larsson SC, Orsini N. Red meat and processed meat consumption and all-cause mortality: a meta-analysis. Am J Epidemiol 2014;179(3):282–289
4. Rohrmann S, Overvad K, et al. Meat consumption and mortality – results from the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition. BMC Medicine 2013;11:63
5. Sinha R, Cross AJ, et al. Meat intake and mortality: a pro­spective study of over half a million people. Arch Intern Med 2009;169(6):562–571
6. Punnen S, Hardin J, et al. Impact of Meat Consumption, Preparation, and Mutagens on Aggressive Prostate Cancer. PLoS ONE 2011;6(11):e27711
7. Richman EL, Stampfer MJ, et al. Intakes of meat, fish, poultry, and eggs and risk of prostate cancer progression. Amer J Clin Nutr 2010;91(3):712–721
8. McCarty MF. Vegan proteins may reduce risk of cancer, obesity, and cardiovascular disease by pro­moting increased glucagon activity. Med Hypotheses 1999;53(6):459–485
9. Siri-Tarino PW, et al. Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies Evaluating the Association of Satu­rated Fat with Cardiovascular Disease. Amer J Clin Nutr 2010;91(3):535–546
10. Scarborough P, Rayner M, et al. Meta-analysis of ef­fect of saturated fat intake on cardiovascular disease: overadjustment obscures true associations. Am J Clin Nutr 2010;92:458–464
11. Jacobs DR Jr, Anderson JT, Blackburn H. Diet and se­rum cholesterol: do zero correlations negate the relation­ship? Am J Epidemiol 1979;110(1):77–87
12. Briggs MA, Petersen KS, Kris-Etherton PM. Saturated Fatty Acids and Cardiovascular Disease: Replacements for Saturated Fat to Reduce Cardiovascular Risk. Healthcare 2017;5(2):29
13. Ornish D, Brown SE, Scherwitz LW, et al. Can lifestyle changes reverse coronary heart disease? The Lifestyle Heart Trial. Lancet 1990;336(8708):129–133
14. Esselstyn CB Jr, Gendy G, Doyle J, et al. A way to reverse CAD? J Fam Pract 2014;63(7):356–364
15. Aranceta J, Pérez-Rodrigo C. Recommended dietary reference intakes, nutritional goals and dietary guide­lines for fat and fatty acids: a systematic review. Br J Nutr 2012;107(Suppl 2):8–22
16. Koeth, RA, Wang Z, Levinson BS, et al. Intestinal micro­biota metabolism of L-carnitine, a nutrient in red-meat, pro­motes atheroslcerosis. Nature Medicine 2013;19:576–585
17. Tang WH, Wang Z, et al. Intestinal Microbial Metabo­lism of Phosphatidylcholine and Cardiovascular Risk. N Engl J Med 2013;368:1575–1584
18. Feskens EJ, Sluik D, van Woudenbergh GJ. Meat con­sumption, diabetes, and its complications. Curr Diab Rep 2013;13(2):298–306
19. Peppa M, Goldberg T, et al. Glycotoxins: a missing link in the „relationship of dietary fat and meat intake in relation to risk of type 2 diabetes in men”. Diabetes Care 2002;25(10):1898–1899
20. Melnik BC. Leucine signaling in the pathogen­esis of type 2 diabetes and obesity. World J Diabetes 2012;3(3):38–53
21. Hyman MA. Environmental toxins, obesity, and dia­betes: an emerging risk factor. Altern Ther Health Med 2010;16(2):56–58
22. Lee DH, Lee IK, Song K, et al. A strong dose-response relation between serum concentrations of persistent or­ganic pollutants and diabetes: results from the National Health and [Nutrition] Examination Survey 1999–2002. Diabetes Care 2006;29(7):1638–1644
23. Porta M. Persistent organic pollutants and the burden of diabetes. Lancet 2006;368(9535):558–559
24. Fisher BE. Most unwanted. Environ Health Perspect 1999;107(1):18–23
25. Farmer B, Larson BT, et al. A vegetarian dietary pattern as a nutrient-dense approach to weight management: an analysis of the national health and nutrition examination survey 1999-2004. J Am Diet Assoc 2011;111(6):819–827
26. Yang W, Li B, et al. Is heme iron intake associated with risk of coronary heart disease? A meta-analysis of prospec­tive studies. Eur J Nutr 2014;53(2):395–400
27. Zhao Z, Li S, et al. Body iron stores and heme-iron intake in relation to risk of type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. PLoS One 2012;7(7):41641
28. McMacken M, Shah S. A plant-based diet for the pre­vention and treatment of type 2 diabetes. J Geriatr Cardiol 2017;14(5):342–354
29. Barnard ND, Cohen J, et al. A low-fat vegan diet and a conventional diabetes diet in the treatment of type 2 diabetes: a randomized, controlled, 74-week clinical trial. Amer J Clin Nutr 2009;89(5):1588–1596
30. Standards of Medical Care in Diabetes –2017: Sum­mary of Revisions. Diabetes Care 2017;40(Suppl 1)
31. Christopher M. Livestock a major threat to environ­ment. Remedies urgently needed. http://www.fao.org/ newsroom/en/news/2006/1000448/index.html
32. Agriculture's greenhouse gas emissions on the rise. http://www.fao.org/news/story/en/item/216137/icode/
33. Melina V, Craig W, Levin S, Position of the Academy of Nutrition and Dietetics: Vegetarian Diets. J Acad Nutr Diet 2016;116(12):1970–1980